https://www.cirs-ains.de/cirs-ains/publikationen/bda-und-dgai/fall-des-monats.html
CIRS/AINS: Aus Fehlern und Beinahe-Fehlern lernen
Im „Fall des Monats“ von Dezember 2012 geht es um den Transport eines Kleinkindes mit liegender Larynxmaske aus einem Außenbereich in einen Aufwachraum, der von einer unkontrollierten Sauerstoffinsufflation in die Larynxmaske gefolgt wurde.
Der Fall wurde vor wenigen Tagen von der Arbeitsgruppe des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) ausgewählt, die ein gemeinsames „Critical Incident Reporting System“ (CIRS) etabliert haben. Der Fall ist auf der Internetseite des CIRS/AINS-Modellprojekts als pdf-Datei herunterzuladen: